疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断,制定最佳治疗方案,提高医疗质量,确保医疗安全,是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施,是培养各级医师诊疗水平的重要手段。疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊
类NOTES 微信号功能介绍普及医学知识 自2013年6月第一例直肠肿瘤类-NOTES术在哈医大二院成功开展以来,在王锡山教授的领导下,仅两年的光景,类-NOTES术在我中心开展的手术例数已达到150余例。基于对该术式不断的思考和总结,类-NOTES术从一个鲜为人知的单一手术方式,逐渐演变成一个具有完善理论体系的外科学概念。无论是手术方式的不断创新、手术技术的日趋完善、手术理念的更新转变,类-NOTES术均已取得了突破性的进展。1. 类-NOTES定义及分类类NOTES的定义:使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作,经自然腔道(阴道或直肠)取标本的腹壁无辅助切口手术,术后腹壁仅存留几处戳卡疤痕。该技术通过使用常规微创手术器械,结合独特的消化道重建方式,以及标本取出途径,既保证了肿瘤的根治性切除,同时也能达到最佳的微创效果。根据取标本的途径不同,目前类-NOTES术主要分为两大类,即经肛门取标本的类-NOTES术和经阴道取标本的类-NOTES术。前者主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的病人,后者主要适用于标本较大,经肛门取出困难的女性病人。2. 结直肠肿瘤类-NOTES十种术式目前,结直肠肿瘤类-NOTES术共包括十种不同的术式,手术适应范围遍及结直肠的各个部位。其中直肠手术包括五种术式,分别针对高、中、低位直肠肿瘤;结肠手术包括五种术式,主要适用于左半结肠、右半结肠、以及全结肠。具体的手术方式如下:1)腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术(普九I式)2)腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术(普九 II式)3)腹部无辅助切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术(普九III式)4)腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术(普九IV式)5)腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术(普九V式)6)腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术(普九VI)7)腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术(普九VII式)8)腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术(普九VIII式)9)腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术(普九IX式)10)腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术(普九X式)由于类-NOTES手术方式较多,每种术式的操作要点及适应范围又有所区别。因此,在临床实践中,我们要结合病人的实际情况,根据不同手术的操作特点,谨慎选择手术适应证。3. 类-NOTES的适应证与禁忌证 类-NOTES术的主要适应证:肿瘤浸润深度以T2-T3为宜,经直肠取标本的肿瘤环周直径<3cm为宜,经阴道取标本的肿瘤环周直径<5cm为宜。对于肿瘤局部病期较晚,病灶较大,或是过于肥胖的病人不建议进行该手术。目前,根据我中心术后统计资料结果显示,该手术具有良好的近期疗效,而且该手术的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术均无明显差异。此外,类-NOTES术的病人多为良性或病期较早的病人,因此,类-NOTES术病人的远期疗效也将会非常乐观。4. 类-NOTES的优势类-NOTES手术的优势主要体现在两方面:1、从外科医生角度来讲,由于类-NOTES手术使用的是常规微创手术器械,因此大大提高了外科医生对该手术的操控性和适应性,也更有利于外科医生对技术要领的学习和掌握。此外,与NOTES术相比,类-NOTES术可以更好的暴露术野,提供良好的操作空间,进而大大增加了手术的安全性。2、从病人的角度来说,类-NOTES术最大程度地保留了腹壁的功能,加快了病人的术后恢复,缩短了住院时间,一定程度上也减少了病人的住院费用,同时更具有良好的美容效果,因此该术式表现出极大的微创优势。5. 类-NOTES的展望目前,类-NOTES手术已出版多部国家卫计委“十二五”重点医学音像教材,于国家核心期刊发表多篇论文,并在十多个省市进行了类-NOTES手术的技术分享和现场手术演示,赢得了国内外同行的一致认可和好评。目前,在湖南、广西、重庆等地,有多个中心也相继开展了多例结直肠类-NOTES术,所有病人均得到了良好的疗效。在微创外科和功能外科时代,外科手术的原则是在确保安全、准确和彻底清除病变组织的前提下,通过优化手术入路、改进手术操作以及应用先进器械设备等措施,尽可能保留正常组织器官的结构与功能,减少手术创伤,降低对病人生活质量的影响,使病人在最短的时间恢复正常生活与工作。现阶段类-NOTES术虽无法达到腹壁无疤的微创效果,但由于其能最大程度地迎合外科医生的操作理念,并使病人从微创手术中获得了巨大利益,进而完美的诠释了外科医生对科学与艺术相结合的至高追求。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部,都有各自适用范围,这一点也应该让病人清楚。更为重要的是,外科医生在临床工作中应时刻保持理性,谨慎合理地选择术式,避免盲目激进地进行的“微创手术”,一定要注意治疗的规范性,也只有在规范中进行创新,这样才能体现微创的真正意义,才能使得病人最大程度的获益。重要的“不是医生会做什么手术,能做多大手术,关键是病人的病情适合做哪种手术”,切忌“为了技术而技术”。
自2013年6月26日第一例直肠肿瘤类-NOTES术在哈医大二院成功实施以来,仅一年半的光景,在王锡山教授的带领下类-NOTES术哈医大二院开展的手术例数已成功破百。如今,类-NOTES术已从一个鲜为
NOTES:应运而生在传统外科发展的历程中,手术疤痕和疼痛一直被大家所唾弃,却又不得不接受。近年来,以腹腔镜、软镜为主要特点的微创手术横空出世,为最大程度上消灭疤痕和疼痛创造了可能。1989年,Buess首先进行了腔镜辅助左半结肠与直肠切除术。如今,星星之火已成燎原之势。2007年,我在杂志上看到一篇法国医生经阴道入路切除胆囊的手术案例报道该病例的最大特点在于经自然腔道手术(NOTES),这也彻底转变了外科治疗的传统理念——完成内脏手术可以不经过体表入路。作为微创时代的先锋,NOTES手术不仅可以切除病灶,而且从自然腔道取出,最重要的是不会留下可见疤痕,术后恢复也更加快速。看到这则报道后,作为一名外科医生,我不可避免的被这种NOTES所吸引,并不断思考如果使NOTES为我所用,例如是否可以通过NOTES手术切除胃和阑尾?直肠癌可不可以施行呢?直到2010年,我接诊了一名直肠癌女性患者,她的情况完全符合经过缜密的手术方案,将患者的阴道后穹窿所为手术入路及取出标本的通道,并在术中放置戳卡,顺利的进行了我的第一例NOTES手术。术后患者体表无可见疤痕,至今生活质量良好。NOTES的出现给了我们无限的遐想,但其作为一个尚处于初级阶段的新生事物,该技术具有严格的适应证,缺少强有力的临床证据支持,而且还高度依赖技术、设备的优化,目前在研究型医院仍需谨慎开展。类NOTES:顺势而为在NOTES技术的冲击之下,各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本的技术层出不穷。从广义上看,NOTES手术分为软镜NOTES和经脐孔NOTES,软镜NOTES即真正意义上的NOTES手术,经脐孔NOTES是利用脐部这一自然皱褶放置镜头,而经阴道或直肠入路手术,术后体表无可见瘢痕。不过我想纠正一个概念,在我看来目前大多数的“NOTES”手术应归为“类NOTES(like-NOTES)”。前面提到,NOTES因适应证等原因目前难以广泛推广,而类NOTES手术虽然还达不到软镜NOTES的效果,但作为微创技术的一种重要组成,不失为微创技术向NOTES过渡的桥梁。在我看来,姑且可以将类NOTES定义为:使用腹腔镜器械或者TEM设备等,经自然腔道取标本的腹腔镜手术,术后腹部无取标本切口,仅存留4~5处Trocar疤痕。试想当病人有意愿想保留器官的功能,又不想留下疤痕,医生也想让病人创伤小的情况下,我们就诞生了“类NOTES手术”这样一种术式。而类NOTES如果能广泛开展,必将为更多的病人带来福音。我的类NOTES:一场有惊无险的美丽邂逅我的第一例类NOTES手术诞生于2013年6月26日,至今记忆犹新。当时接诊了一位罹患直肠癌的韩国留学生。25岁,一个如花似玉的年纪,病人不仅担心生命能否延续,也很在意手术会给身体留下疤痕。当时我第一个想法是为患者实施NOTES手术,可是女孩还没有结婚,通过阴道进行手术很可能引起其他后遗症。如何让病人彻底的根治疾病,还能保证手术的创伤最小,这个问题也一直迟迟困扰着我。任何事情的发生都有必然性,也存在偶然性。就在准备为女孩实施手术的前一天凌晨两点钟,一个灵感突然闪现在我的脑海里,为什么不能通过直肠肛门将病灶取出来呢?也正是这个疑问打开了我的思绪,使我困意全无,立刻在便签纸上详细地设计了每个手术的操作步骤。第二天一早跟同事进行了探讨,后来经过多次讨论和大量的数据研究之后又对手术流程进行了修正。最终站上手术台的那一刻既幸福又紧张,好在整个过程比较顺利。记得手术结束后大家都很高兴,欢喜雀跃,如同中了六合彩。更为重要的是有了这次成功的经历,我的思维豁然开朗,也想到了更多完善手术的方法。总的来说类NOTES手术综合了腹腔镜手术的优势和微创理念,更加适合目前的临床现状,更容易在临床进行广泛推广。随着第一例类NOTES的成功,我和我的团队一鼓作气,随后就又总结出了直肠类NOTES手术的五种术式:腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术、腹部无切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术、和腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术、腹部无切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术、腹部无切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术,其中3种术式已经纳入国家卫生计生委医学视听教材。值得一提的是,自2013年6月至今,我们科室已经成功施行近百例腹部无切口直肠类NOTES手术。统计结果显示,该类手术有良好的近期疗效,腹部除Trocar孔之外无取标本切口,出血量、住院时间、淋巴结清扫数目等方面与全腹腔镜手术无差异。远期疗效更不用担心,因为类NOTES手术适应证是良性或早期肿瘤,因此患者的生存期一定会很理想。尽管诸多的微创技术仍处于待完善阶段,新技术的发展也需要时间和实践的检验。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部,都有各自的适用范围,外科医生在临床工作中应该谨慎选择,当然我们肯定有信心。【记者手记】与王锡山教授的对话可谓是张弛有度,不时听到一些非常激昂甚至非常犀利的观点,但咀嚼回味后似乎都落足于人文关怀。经常听一些名家谈论如何修炼医学之路,可见医生不是随随便便就能当的,所谓“德不如佛者不可为医,技不如仙者不可为医!”然医者既为人,注定纵使能做到德如佛,但要达到技如仙又谈何容易?“医生,要敢于挑战。对于一个生命来说,其他任何顾虑都是微不足道的。” 王锡山教授说,“热爱生命是幸福之本,同情生命是道德之本,敬畏生命是信仰之本。面对生命,对于医生这个行业别无选择,我们会不惜一切代价去救治;做为患者,如果你尊重生命,那么请尊重医生。”我想这值得所有人谨记。
中国抗癌协会、中华医学会肿瘤分会主办,国际抗癌联盟协办,山东省抗癌协会、山东省肿瘤医院承办的“第八届中国肿瘤学术大会”于2014年9月11日-14日在济南隆重召开。中国肿瘤学术大会是我国肿瘤学界最高水平的学术论坛之一,代表者中国肿瘤最新发展前沿和最新进展。本届大会的主题是“科学抗癌,防治并重、共赢健康中国梦”。会议邀请来自国内外多名医学界两院院士和众多著名肿瘤学专家、学术精英做精彩的学术报告,介绍国内外肿瘤诊治的最前沿、最有价值的学术研究。这是一次极具影响力的国际高水平学术大会。 王锡山教授团队一行七人前往济南参加本次学术盛会,在本次大会的结直肠癌分会场,有众多结直肠癌领域的著名专家就目前的热点、难点问题逐一进行讲解讨论。本次结直肠癌分会由徐忠法教授和王锡山教授主持,我院结直肠肿瘤外科副主任陈瑛罡教授在本次大会进行了主题报告,对NOTES术及类NOTES术目前的研究进展进行了详细的讲解,赢得了在场专家和同道的一直好评。结直肠肿瘤外科关旭博士在本次大会进行了疑难病例的报告,大会专家就该病例进行了细致的分析和并展开了激烈的讨论。图1.王锡山教授团队与结直肠癌领域著名专家合影图2.王锡山教授主持本次大会图3.陈瑛罡教授进行大会主题报告图4.关旭博士进行疑难病例报告
在传统外科发展的历程中,手术疤痕和疼痛被认为是手术的必然产物。近年来,经自然腔道手术(NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgery,NOTES)的出现让人们彻
临床表现 大肠小细胞癌早期无明显症状,随病情进展,可出现与大肠癌相似的症状,但出血不如大肠癌多见,很少引起肠梗阻。部分病例可分泌神经激素多肽,引起一些特征性的临床症状又称类癌综合征。如皮肤潮红、腹泻、哮喘、心瓣膜病变等 诊断 大肠小细胞癌诊断除依据病史、症状、体征及病理形态学外,目前研究表明免疫组化染色对诊断有重大意义:(1)细胞角蛋白(Cytokeratin)作为判断组织是否有上皮来源有鉴别作用。(2)NSE在神经内分泌肿瘤中阳性反应率高,有重要诊断意义,可作为神经内分泌肿瘤诊断的一个常用标记。(3)Cg-A(Chromogranin A)是近年才被发现的比NSE更为特异的一种神经内分泌细胞和肿瘤的标记物。(4)SYP(Synaptophysin)在神经内分泌肿瘤中较NSE特异性高但阳性反应率低[3]。 治疗 大肠小细胞癌恶性程度高,易发生转移,但对化疗较敏感。目前,对于诊断明确而无远处转移的大肠小细胞癌患者,可先行化疗2~3周期后再行手术切除肿瘤,术后辅以化疗、放疗等手段。如就诊时病期较晚则以化疗及放疗为主。预后大肠小细胞癌为一种高度恶性肿瘤,侵袭性强,转移早,尤其是肝转移。其淋巴结和肝转移分别为60%~89%及20%~71%。该类患者预后很差。 哈医大二院结直肠肿瘤外科:关旭
在结肠镜检查间隔期发生的结直肠癌叫间隔结直肠癌,即在结肠镜检查后的5年内发生的结直肠癌,其发生原因可分为镜检漏诊(如扁平肿瘤或<1 cm肿瘤)、息肉切除术不完全病变或原因不明病变。因此,来自美国犹他大学癌症研究所的Samsadder教授等调查接受结肠镜检查后6-60个月内发生的间隔结直肠癌患者的比例、特点和危险因素。该研究发现,间隔结直肠癌的发生可能是由于该类结直肠癌独特的生物特性和/或欠佳的结肠镜监测管理。该项研究最近发表在美国的《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志上。研究人员以人群为基础对美国犹他州的居民进行了一项队列研究,这些居民从1995年至2009年间在美国山间医疗保健公司或犹他大学的卫生医疗系统接受结肠镜检查,这些医疗系统为超过85%的该州居民提供体检。因为结肠镜检查的结果与他们的癌症史相关,所以从犹他州人口数据库中筛选在诊断为间隔癌之前的6-60个月内接受过结肠镜检查的病人作为研究对象。采用Logistic回归方法来计算间隔结直肠癌发生的相关危险因素。研究结果显示,126851例接受结肠镜检查的病人中,有2659例被诊断为结直肠癌,6%的结直肠癌患者(2659例中的159例)是发生在结肠镜检查后6-60个月内。性别、年龄与间隔结直肠癌发生不相关。与在结肠镜检查时发现的结直肠癌患者(36%)或没有罹患癌症的患者(26%)比较,间隔结直肠癌患者在结肠镜检查中发现腺瘤的比率更高(57.2%),且有统计学意义。间隔结直肠患者与直接在结肠镜检查时发现的患者相比,间隔癌往往是位于近端结肠的早期肿瘤,其优势比为2.24。间隔结直肠患者更可能有结直肠癌的家族史,其优势比为2.27, 间隔结直肠患者的死亡风险低于直接结肠镜检查时发现结直肠癌的患者,其危险比0.63。上述研究结果提示,在该项以人群为基础的研究中, 6%的患者中有间隔癌,间隔结直肠癌与近端结肠、早期癌症、低死亡风险、高发的腺瘤率以及结直肠癌的家族病史相关。这些研究结果表明间隔癌的发生可能与结直肠癌独特的生物特性和/或欠佳的结肠镜监测管理相关。从该研究来看,首次结肠镜检查医生的操作技能和治疗效果或许是间隔结直肠癌发生的关键因素。为降低间隔结直肠的发生率,除了定期进行有效的内镜监测之外,对内镜医师也应亟待加强结直肠病变精确检查和有效治疗方面的培训。 转载自:丁香园
——记一位六旬老者漫漫曲折的求医路短短不到两年内的5次入院,3次大型手术,多次射频消融术,近四十万的医疗费用,从刚得知病情时的悲伤无奈,到术后的一丝光明,再从癌症复发时的痛苦绝望,到重新点起生命之灯,